Perguntas Frequentes

Não, pois cabe somente ao médico a indicação do tratamento mais adequado ao seu paciente, sendo o entendimento pacifico do Superior Tribunal de Justiça, consoante Súmula n° 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento médico relacionado à doença de Alzheimer e de Parkinson, esquizofrenia, transtornos de humor, como o afetivo bipolar, além dos transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa.

Sim. As próteses e órteses, que integram necessariamente o procedimento cirúrgico, deverão ser custeadas pelo plano de saúde.

Planos de saúde estão sendo obrigados a fornecer tratamento de reprodução assistida por força de decisões judiciais. A terapia está excluída do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A infertilidade é considerada doença pela CID (Classificação Internacional das Doenças), e há lei federal obrigando a cobertura do planejamento familiar (concepção e anticoncepção).

No entanto, uma resolução normativa da ANS de 2010 exclui a cobertura pelos planos de todas as técnicas de inseminação artificial. Os juízes têm entendido que o planejamento inclui tratamentos de fertilidade.

Desta forma, já que a legislação garante a mais ampla cobertura ao planejamento familiar, inclusive por meio de instituições privadas, é abusiva a exclusão contratual de cobertura para as técnicas de reprodução assistida.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconhece a obrigação do plano de saúde em custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica, desde que prescrita pela equipe médica, sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento da obesidade por ser um complemento importante ao tratamento da obesidade mórbida e fundamental para a qualidade de vida.

Súmula 97: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica.” 

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tudo depende da ação que for necessária mover, mas em regra são necessários o Contrato com o Plano ou Seguro Saúde (solicite 2ª via ao plano, caso não encontre. Em caso de planos coletivos por adesão solicite a cópia do Manual do Beneficiário);

O último comprovante de pagamento da mensalidade ou a maior quantidade possível se seu problema for com reajuste abusivo da mensalidade;

Cópia da Carteira do Plano de Saúde, RG e CPF do consumidor;

Solicitações médicas, prescrições, exames, negativas do plano de saúde e protocolos de atendimento das ligações;

Documento que comprova a recusa do plano de saúde em dar a cobertura pretendida ou os números dos protocolos de atendimento ao plano, nome de pessoas, data e hora das ligações;

Os planos de saúde devem garantir cobertura para exames, cirurgias e procedimentos médicos que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Quem processar quando precisar de um tratamento ou de um medicamento? O SUS ou o plano de saúde?

Tanto o plano de saúde quanto o SUS poderão ser processados para garantir o tratamento.

Sim, o plano de saúde é obrigado a dar cobertura para a cirurgia de reconstrução mamária em razão de câncer de mama, conforme a Lei nº 9656/98. A cirurgia decorrente de mastectomia, seja total ou parcial, é parte integrante do tratamento de câncer ou para retirada de tumores.

O paciente dever buscar um laudo ou exame médico que justifique ajuizamento de uma ação.